L'Hématurie

1. DÉFINITIONS :

Présence de sang dans les urines émises lors d’une miction. L’hématurie macroscopique : est visible à l’œil nu. L’hématurie microscopique est définie par ≥ 5–10 hématies/mm3, à toujours confirmer par un ECBU.

Il existe de fausses hématuries (diagnostics différentiels) :

• Hémorragie de voisinage : urétrorragie, menstruations, métrorragie ;
• Coloration médicamenteuse : rifampicine, métronidazole, vit B12, salazopyrine ;
• Coloration alimentaire : betteraves, mûres ;
• Pigments sanguins ou biliaires : myoglobinurie, hémoglobinurie, bilirubinurie.

2. ÉVALUATION CLINIQUE :

Les antécédents généraux sont à évoquer : diabète, drépanocytose, tuberculose.

Les traitements en cours doivent être relevés : anticoagulants, AINS…

La chronologie de l’hématurie a une valeur localisatrice :

• Initiale : origine urethro-prostatique ;
• Terminale : atteinte vésicale ;
• Totale : atteinte urologique ou néphrologique possible.

Orientation urologique :

• Facteurs de risque de carcinome urothélial : tabac, exposition professionnelle ;
• Antécédent de colique néphrétique, traumatisme, voyage récent ;
• Présence de caillots ;
• Symptomatologie : douleur lombaire, syndrome irritatif ou obstructif ;
• Anomalie aux touchers pelviens.

Orientation néphrologique :

• Homme jeune, infection ORL récente ;
• HTA, œdèmes des membres inférieurs, protéinurie à la BU ;
• Absence de caillots ou de symptomatologie urologique.

Il faut rechercher des signes de gravité :

• Evaluation hémodynamique : anémie, choc hypovolémique ;
• Rétention aiguë d’urine sur caillotage : sondage vésical ± irrigations ;
• Décaillotage, contre-indication absolue au cysto-cathéter ;
• Hypertension maligne en cas de néphropathie.

3. EXAMENS COMPLÉMENTAIRES :

• Orientation urologique :
  • ECBU ;
  • Créatininémie, NF, bilan d’hémostase ± pré-transfusionnel ;
  • Echographie vésico-rénale, uroscanner ;
  • Cystoscopie et cytologie urinaire. Indispensables si facteurs de risque de carcinome urothélial.
• Orientation néphrologique :
  • ECBU, protéinurie ;
  • Créatininémie, NF, bilan d’hémostase ;
  • Echographie vésico-rénale ;
  • Ponction biopsie rénale.
• Hématurie isolée : bilan « urologique » de première intention avant d’envisager une étiologie néphrologique.

4. LES ÉTIOLOGIES :

Un traitement anticoagulant peut favoriser une hématurie mais n’est jamais à considérer comme responsable de première intention. Il ne doit pas dispenser d’un bilan étiologique.

• Urologiques :
  • Carcinome urothélial +++ : vessie, voie excrétrice supérieure (étiologie à éliminer devant toute hématurie macroscopique ou microscopique isolée) ;
  • Cancer du rein +++ ;
  • Infections urinaires ++ et parasitoses (communes et plus rarement tuberculose, bilharziose) ;
  • Lithiase urinaire ++ ;
  • Affections prostatiques (cancer, hypertrophie bénigne) ;
  • Traumatisme urologique (rein, vessie).
• Néphrologiques :
  • Glomérulopathies : syndrome néphritique aigu post-streptococcique, maladie de Berger, syndrome d’Alport ;
  • Interstitielle : néphropathie immuno-allergique ;
  • Polykystose rénale ;
  • Vasculaire : nécrose papillaire, thrombose de l’artère ou de la veine rénale.
• Hématurie d’effort : diagnostic d’élimination.

Pour en comprendre plus l'hématurie, regardez la vidéo :