Les Palpitations

C'est la perception anormale et déplaisante des battements cardiaques ressentis plus forts et/ou plus rapides, anormalement puissants. Elles peuvent être révélatrices de troubles du rythme cardiaques d’où la nécessité d’un interrogatoire minutieux afin d’en faire préciser les caractéristiques : mode de début, durée, fin brusque ou progressive, polyurie en fin de crise, rythme régulier ou irrégulier, fréquence cardiaque au moment des signes, les signes associés et les antécédents du patient.

Le diagnostic précis d’une anomalie rythmique lorsque celle-ci existe repose sur un enregistrement électrocardiographique pendant la crise, soit par un ECG per critique, soit par un enregistrement ECG sur 24 heures (holter rythmique), soit par un enregistrement des évènements significatifs sur une semaine (R-test), soit par exploration électrophysiologique. 

1 - L’INTERROGATOIRE : L’interrogatoire permet de préciser :

• Les antécédents personnels et familiaux du patient
• Prise médicamenteuse
• Les caractéristiques des palpitations :
• Mode de début (brutal ou progressif)
• Date de début
• Durée
• Mode de fin (brutal ou progressif)
• Rythme régulier ou irrégulier
• Circonstances de survenue
• Facteurs déclenchants (effort, stress)/facteurs atténuants (manœuvres vagales) 
• Signes d’accompagnement

2 -  L’EXAMEN CLINIQUE :

L’examen clinique complet va rechercher des signes en faveur d’une cardiopathie sous jacente (souffles, galop), des signes d’insuffisance cardiaque, des manifestations thromboemboliques (thrombose veineuse profonde ou signes d’embolie pulmonaire), des éléments en faveur d’une atteinte extracardiaque (anémie, hyperthyroïdie).

3 -  DIAGNOSTIC POSITIF :

Le diagnostic précis d’une anomalie rythmique lorsque celle ci existe repose sur un enregistrement électrocardiographique pendant la crise soit par un ECG percritique, soit par un enregistrement ECG de plus longue durée (holter ECG sur 24 ou 48 heures, R-test sur 8 jours, spider flash sur 30 jours, Reveal holter implantable sur 1 an), ou soit par exploration électrophysiologique.

4 - SIGNES DIRECTS :

Il est souvent difficile d’avoir un enregistrement percritique mais des signes indirects tels des anomalies de l’électrocardiogramme de repos à distance de la crise (préexcitation, troubles de la repolarisation) et/ou des anomalies à l’échographie cardiaque doivent orienter vers des troubles rythmiques.

5 - ÉTIOLOGIES :

Les étiologies des palpitations sont nombreuses allant de la tachycardie sinusale dans un contexte de stress jusqu’à des troubles rythmiques ventriculaires graves. 

Ainsi on peut distinguer comme étiologies : 

A. Les extrasystoles : 

Il s'agit de battements cardiaques prématurés pouvant ne pas être perçus par le patient. Celui-ci rapporte souvent la sensation d’à coups thoraciques gênants. Elles sont aisément reconnues à l'auscultation (battement prématuré puis repos compensateur), mais seul l'électrocardiogramme permet de préciser leur origine.Elles doivent, surtout si elles sont d'origine ventriculaire, faire rechercher une cardiopathie sous-jacente, des désordres métaboliques (hypoxie, hypokaliémie, hypomagnésémie) ou une cause iatrogène.

• Extrasystoles atriales : Elles sont pratiquement toujours de bon pronostic. Lorsqu'elles sont très nombreuses, elles peuvent annoncer un passage en fibrillation atriale.
• Extrasystoles ventriculaires : Le problème le plus difficile est de distinguer les extrasystoles ventriculaires dites bénignes (classiquement monomorphes, disparaissant à l’effort) des extrasystoles ventriculaires potentiellement dangereuses (fréquentes, polymorphes, en salves, phénomène R/T ou à couplage court).

En fait, le facteur pronostique le plus important est la nature de la cardiopathie sous-jacente. Le plus souvent, des ESV dangereuses témoignent d'une cardiopathie organique sous-jacente sévère mais il existe des arythmies ventriculaires graves survenant sur cœur sain . 

B. Flutter atrial et tachysystolie atriale :

Il s'agit de troubles du rythme fréquents, dont la tolérance fonctionnelle est très variable pouvant même ne pas être ressentie par le malade. La tachycardie est régulière dans la plupart des cas, fixe à 150/mn (flutter 2/1). Elle complique souvent une cardiopathie valvulaire, ainsi, sa tolérance fonctionnelle dépend de la cardiopathie sous-jacente. Flutter et tachysystolie peuvent être responsables d'une décompensation cardiaque, surtout en cas de mauvaise fonction ventriculaire gauche. La réduction spontanée est rare et l’évolution peut se faire vers une dégradation en fibrillation auriculaire ou un passage à la chronicité. 

C. Fibrillation auriculaire :

Il s'agit du trouble rythmique le plus fréquent survenant sur cœur sain ou compliquant des valvulopathies mitrales, des cardiopathies ischémiques, hypertensives, une hyperthyroïdie, en post-opératoire de chirurgie cardiaque et dans le cadre de pathologies pulmonaires aiguës. La tolérance fonctionnelle est très variable et dépend de la cardiopathie sous-jacente. En cas de fibrillation auriculaire paroxystique, les patients se plaignent souvent d'accès d’emballement à début et fin brusques, avec rythme ventriculaire très rapide et irrégulier tandis qu’en cas de fibrillation auriculaire permanente, le plus souvent le patient ne ressent plus la tachycardie, sauf en cas de cadence ventriculaire très élevée. Les accès peuvent s’accompagner de dyspnée, d’angor voire de lipothymies et se compliquer d’embolies artérielles (notamment d’accidents vasculaires cérébraux) du fait de la formation intra auriculaire de thrombi liés à la perte de la systole auriculaire. 

D. Tachycardie paroxystique jonctionnelle : 

Il s’agit d’une tachycardie le plus souvent par réentrée intra-nodale dite tachycardie de Bouveret et rarement une tachycardie liée à la présence d’un faisceau accessoire dans le cadre du syndrome de Wolf Parkinson White. Elle survient chez un patient indemne de cardiopathie sous-jacente.

Le début est brutal, parfois accompagné de lipothymies, le rythme cardiaque est rapide et régulier durant la crise entre 170 et 240/min, la durée de la crise varie de quelques minutes à quelques heures se terminant brutalement et parfois suivie d’une crise polyurique.

L’évolution est très variable avec des récidives plus ou moins fréquentes. La tachycardie de Bouveret est une affection bénigne résolutive par la réalisation de manœuvres vagales, sensible à la striadyne et aux inhibiteurs calciques et en cas de récidives fréquentes pouvant amener à une ablation du circuit de réentrée par radiofréquence. 

E. Tachycardie ventriculaire : 

Il s’agit d’un trouble du rythme grave survenant sur une cardiopathie sous-jacente. Souvent le patient présente une dyspnée, une lipothymie ou une syncope, un état de choc cardiogénique plus que des palpitations seules. L’évolution peut être fatale avec la dégradation de cette tachycardie en fibrillation ventriculaire avec arrêt cardio-respiratoire. Le traitement en urgence est soit médicamenteux soit consiste en une cardioversion électrique par un défibrillateur ou une réduction par voie endocavitaire (overdrive).

Pour mieux comprendre les palpitations, regardez la vidéo :