Les Syncopes

1 - DÉFINITIONS :

A. Syncope : trouble de conscience avec hypotonie – et perte du tonus postural – de début brutal ou rapide et spontanément régressif, en général bref. Après le retour à la conscience, l’état neurologique, notamment le comportement, et l’orientation sont normaux. Une amnésie brève est assez fréquente (le patient n’a pas souvenir d’avoir perdu connaissance).

On constate une dérive du vocabulaire en cardiologie vers les termes de syncope « typique » ou « vraie », etc. Cette dérive est sans fondement. 

B. Lipothymie (ou presyncope en anglais) : syncope « incomplète » qui ne va pas jusqu’à la perte de tonus postural ou pas jusqu’à la perte de contact. Elle peut se résumer à une sensation imminente de perte de connaissance.

2 - DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :

A. Troubles de conscience de cause métabolique ou toxique :

• Causes métaboliques :
• hypoglycémie ;
• hypoxie – hypercapnie (ou encéphalopathie respiratoire) ;
• encéphalopathie hépatique.

• Causes toxiques :
• toxicomanie ;
• intoxication médicamenteuse ;
• alcoolisation +++ ;
• monoxyde de carbone +++.

Ces troubles de conscience s’apparentent aux états comateux ou pré-comateux et ne sont ni des syncopes ni des lipothymies.

B.  Maladies psychiatriques :

• Trouble de conversion (névrose hystérique), présence d’un témoin et généralement pas de blessure.
• Attaque de panique (anciennement « tétanie » ou « spasmophilie »).
• Trouble factice (simulation).

C. Troubles de conscience de cause neurologique ou neurovasculaire :

Ces troubles de conscience se produisent :

• Avec déficit lors des infarctus cérébraux ou des accidents ischémiques transitoires ;
• Au cours de l’épilepsie et des crises comitiales (cf. tableau 1) ;
• En cas d’insuffisance vertébrobasilaire, ou d’artère sous-clavière « voleuse », le trouble est induit par les mouvements répétés des bras, on note une différence de pression artérielle ou de pouls entre les deux bras ;
• Au cours de drop attacks où la perte du tonus postural est isolée sans trouble de conscience, le patient s’affaisse sur les genoux.

Pour mieux comprendre les Syncopes, regardez la vidéo :

3 - ÉTIOLOGIES DES SYNCOPES :

A. Causes cardiaques « mécaniques » : Quatre causes fréquentes sont retrouvées 

• Rétrécissement aortique, en général calcifié et serré, du sujet âgé ou sur bicuspidie ; la syncope est typiquement décrite à l’effort ;
• Myocardiopathies hypertrophiques à forme obstructive : il s’agit de maladies de cause génétique, en général liées à des mutations de gènes codant pour des protéines du sarcomère. Il y a à l’effort un obstacle à l’éjection ventriculaire gauche entre le septum hypertrophié et la valve mitrale, l’auscultation retrouve un souffle systolique au bord gauche du sternum, l’ECG montre souvent une hypertrophie ventriculaire gauche ;
• Embolie pulmonaire, par obstacle sur thrombus occlusif ou subocclusif ;
• Tamponnade lors de la constitution brutale d’un épanchement péricardique qui comprime les cavités cardiaques droites.

Les causes rares sont :

• Thrombose de valve mécanique en général mitrale, associée à une endocardite ou à un défaut d’anticoagulation ;
• Tumeurs ou thrombi cardiaques ;
• Ischémie myocardique exceptionnellement ;
• Hypertension artérielle pulmonaire sévère…

Attention 

Abandonner l’idée tenace (et fausse) que la syncope est un signe d’insuffisance cardiaque, c’est confondre avec les signes de choc cardiogénique où le trouble de conscience est tardif et plutôt de type confusion mentale.

B. Causes cardiaques « électriques » :

Tachycardies plus souvent retrouvées que les bradycardies :

• Tachycardies ventriculaires, en général sur séquelle d’infarctus, au cours des SCA avec ou sans sus-décalage de ST, sur myocardiopathie dilatée ou hypertrophique ou au cours de la dysplasie arythmogène du ventricule droit (myocardiopathie de cause génétique affectant préférentiellement le ventricule droit) ;
• Torsades de pointes en cas d’allongement de l’intervalle QT ;
• Rarement au cours des tachycardies supraventriculaires : flutter à conduction 1:1 ou tachycardie jonctionnelle, ou au cours du syndrome de Wolff-Parkinson-White.

Blocs atrioventriculaires :

• Du troisième degré surtout infra-hisiens ;
• De haut degré ;
• Beaucoup plus rarement du deuxième degré, type Möbitz I ou II.

Dans la dysfonction sinusale :

• Dès que les pauses dépassent 4 à 6 secondes chez les sujets jeunes et 3 secondes chez les sujets âgés ;
• Parfois dans le cadre de la maladie de l’oreillette (associée à de la fibrillation atriale).
• En cas d’une défaillance d’un stimulateur cardiaque, par déplacement ou rupture de sonde ou usure de la batterie.

C. Hypotensions artérielles :

Opposer les hypotensions avec tachycardie sinusale (adaptation normale du baroréflexe) ou hypotensions avec bradycardie sinusale paradoxale (réaction vasovagale).

1. Hypotensions avec tachycardie sinusale réflexe en général

• Hypotensions artérielles iatrogènes : ce sont parmi les causes principales chez le sujet âgé par surdosage en médicaments anti-hypertenseurs, psychotropes ou déshydratation.
• Hypotension artérielle orthostatique, définie par une baisse ? 20 mmHg de la pression artérielle systolique ou > 10 mmHg de la pression diastolique en 1 à 3 minutes après le passage à la position verticale (suite à 5–10 minutes de décubitus) :
• Iatrogène (cf. supra) ;
• Par dysautonomie surtout chez le diabétique, dans l’amylose ;
• Dans la maladie de Parkinson et autres syndromes extrapyramidaux ;
• Par hypovolémie, diarrhée… ;
• Fièvre ;
• Idiopathique ;
• Maladies endocriniennes rares (maladie d’Addison, phéochromocytome…).

Regardez la vidéo pour mieux comprendre l'Hypotension Orthostatique :

2. Hypotensions avec bradycardie sinusale (paradoxale)

• Hypotension réflexe ou « situationnelle » qui peut s’accompagner d’un certain degré de dysfonction sinusale ou de bradycardie sinusale participant d’un même réflexe à la fois vasodilatateur et cardio-inhibiteur :
• Par compression du glomus carotidien et mise en jeu du baroréflexe (striction cervicale, rasage) : on parle d’hyperréflectivité sinocarotidiennne ;

Regardez la vidéo pour mieux comprendre l'Hypersensibilité du Sinus Carotidien :

Attention 

Il s’agit ici du sinus de la carotide pas du nœud sinusal même si ce dernier peut se ralentir lors de la syncope réflexe.

• Hypotensions instrumentales (ponctions diverses) ;
• Eternuements, quintes de toux (ou ictus laryngé), manœuvre de Valsalva, trompettistes… ;
• Miction, défécation, rarement déglutition ;
• Névralgies faciales, etc.

Regardez la vidéo pour mieux comprendre les Syncopes Neuro-Cardiogéniques :

• Hypotension lors de la réaction vasovagale :
• Elle peut aussi s’accompagner d’un certain degré variable de dysfonction sinusale ou de bradycardie sinusale participant d’un même réflexe à la fois vasodilatateur et cardio-inhibiteur, parfois très spectaculaire (jusqu’à 30 secondes d’asystole dans les formes sévères) ;
• Elle est situationnelle, à la vue du sang, à la station debout prolongée, dans les grandes surfaces, les hôpitaux, les cérémonies religieuses, les transports en commun, à l’émotion, à la douleur ;
• Elle associe hypotension ± bradycardie parfois prédominante à des signes d’accompagnement évocateurs (cf. infra).